【两慢病一体化全周期管理】

　　■基本概况

　　昆阳镇卫生院始建于1959年，占地3500平方米，业务用房12149平方米，核定床位64张、血透床位37张，开设临床科室14个、医技科室5个，下辖11家一体化村卫生室、2个温州市特色专科；全院现有职工147人，卫生专业技术人员122人。现辖区常住人口约151416人，其中65岁以上老年人口18562人，现有高血压在管18992人、糖尿病在管7292人。

　　■工作措施

　　2023年11月，平阳县中盖项目（二期）落地。我院紧扣“医防融合、以人为本、健康防贫”目标，围绕高血压、糖尿病开展一体化慢病全周期管理，全面推进诊前、诊中、诊后闭环服务。诊前依托镇村网格，结合全民体检、入户摸排、系统预警开展重点人群筛查，建立高危人群动态台账，实现早筛早防；诊中同步开展指标监测、病情与并发症评估，落实规范用药、健康宣教，对疑难患者启动双向转诊、专科会诊；诊后实行分级分类随访，通过多渠道常态化回访，加密高危患者随访，动态更新健康档案，形成完整管理闭环。

　　■项目成效

　　项目实施以来，我院两慢病管理质效稳步提升、成效明显。一是覆盖面持续扩大，高血压、糖尿病患者在管人数分别增长10.34%、16.65%；二是规范管理质量持续提升，高血压、糖尿病患者规范管理分别提升7.19%、6.54%；三是慢病控制初见成效，高血压患者血压控制率和血脂控制率分别提升1.14%和19.05%，糖尿病患者血糖控制率提升17.42%，有效降低并发症风险。